Terapia Cognitivo Comportamental

“O que perturba o ser humano não são os fatos, mas a interpretação que ele faz dos fatos”.
Epitetus – Sec. I

A frase acima sintetiza a premissa básica da Terapia Cognitivo-Comportamental, dito de outra forma, diferentes pessoas podem ver um mesmo evento e suas consequências de modos muito diversos, sendo uma destas pessoas, por exemplo, extremamente pessimista e outra, ao contrário, bastante esperançosa. Um jeito mais didático de aprendermos o que isto significa é comparar este modo particular de enxergar os fatos como um tipo de óculos que estamos usando há muito tempo. Estes óculos têm as lentes com uma cor característica decorrente de aspectos genéticos/ biológicos (nossas tendências inatas, nosso temperamento, as patologias que ocorrem em nossos familiares), mas, no decorrer dos anos, ele vai ficando mais embaçado ou mesmo arranhado devido às nossas vivências com pais, irmãos, professores, amigos e o ambiente que nos cerca, em geral.

Vamos dar um exemplo para facilitar: alguém nasce com uma “tendência”, isto é, uma vulnerabilidade genética para a depressão (com uns óculos mais acinzentados) e, no contato com pais e amigos sempre lhe foi dito (pelo menos é assim que o indivíduo entendeu ou lembra) que ele “não era capaz de fazer as coisas direito”. Isto pode arranhar as suas lentes acinzentadas, fazendo com que ele tenha uma crença de que é incapaz.
Passa o tempo e este sujeito, agora um adulto, é demitido de um emprego de muitos anos, suas “lentes” que já eram cinzentas e arranhadas lhe “dizem” que esta situação é impossível de ser superada e que ele deve desistir de tudo, que não há esperança de melhorar, ficando então muito deprimido e isolado. Sua crença de incapacidade está ativada!

As lentes, portanto, através das quais o homem deprimido vê a realidade são lentes distorcidas pela depressão, da mesma forma que um ansioso, vai encarar a vida com lentes distorcidas pela ansiedade, e assim por  diante.

A meta da Terapia Cognitivo-Comportamental é tornar as lentes dos pacientes mais transparentes, para que os acontecimentos possam ser vistos sem distorções. Estas distorções cognitivas manifestam-se através dos nossos PENSAMENTOS que, por sua vez, desencadeiam EMOÇÕES e COMPORTAMENTOS.

No caso do exemplo acima, o indivíduo, por pensar que sua vida não terá jeito sem ter mais este emprego, sente-se triste e se isola das outras pessoas, evitando os amigos e familiares.
Resumidamente o que acontece é o seguinte:

Situação Pensamento Consequência: Afeto , Fisiológico ou Comportamento

Situação	Pensamento	Sentimento	Comportamento
Está desempregado	Sou um fracasso nunca vou conseguir outro emprego	Tristeza e desesperança	Evita encontrar amigos e familiares

Algumas características da Terapia Cognitivo-Comportamental são as seguintes:

• Tem um caráter didático, isto é, ensina o paciente a reconhecer as conexões entre cognição, afeto e comportamento.

• Habilita o indivíduo a questionar suas cognições (pensamento) de valências negativas e, caso elas sejam disfuncionais, substituí-las por respostas mais adaptativas isto é, baseadas na realidade e não em falsas cognições. Frisa-se neste ponto, que o trabalho terapêutico não é estimular que o paciente tenha “pensamentos positivos”, mas sim de fazer uma análise acurada da realidade, pois ele pode partir de pressupostos “contaminados” por suas crenças a respeito de si mesmo, do mundo e do futuro, as quais podem estar muito distorcidas. Neste caso, ele terá sentimentos e comportamentos compatíveis com estas distorções, isto é, o sujeito fica com um piloto automático acionado que muitas vezes assume o comando das suas decisões, da sua vida.

• O terapeuta levantará hipóteses sobre como cada indivíduo construiu a sua realidade (aquilo em que acredita – suas crenças) e analisará, assim, os padrões de pensamento gerados por estas crenças, que, quando inadequados ou disfuncionais, criam conflitos e sofrimento para a pessoa.  Observa-se que são hipóteses e que serão testadas através de técnicas para avaliar a credibilidade das mesmas.

• Todo este trabalho terapêutico é realizado pela dupla paciente e
terapeuta, sendo então um trabalho em equipe. O terapeuta tem um
comportamento dinâmico/ ativo e avalia cada etapa do processo terapêutico em conjunto com o paciente.

• A Terapia Cognitivo-Comportamental é uma terapia ativa, estruturada e limitada no tempo.

• O terapeuta tem uma série de tópicos a serem trabalhados em cada sessão e o resumo do que foi falado é escrito pelo profissional (que costuma usar uma prancheta), ficando uma cópia (ou uma ficha resumida) com o paciente para que ele possa ler posteriormente e acompanhar seu progresso no tratamento.

• Há uma ligação entre uma sessão e outra, pois o terapeuta normalmente solicita uma tarefa  que permite que o tratamento continue em casa. Não adiantaria nada serem abordadas uma série de questões na sessão se estas não fossem colocadas em prática na vida do indivíduo! Um exemplo de tarefa seria pedir que o paciente anote as situações que lhe deixaram triste e os pensamentos a estas associados para que, na próxima sessão, terapeuta e paciente analisem as distorções do pensamento apresentadas.

História da Terapia Cognitivo-Comportamental

A Terapia Cognitivo-Comportamental foi desenvolvida na década de 60, a partir dos estudos de Aaron Beck com pacientes deprimidos. Ele observou que muitos pacientes deprimidos não melhoravam e que os resultados melhores eram obtidos com aqueles com os quais ele tinha uma postura mais pró-ativa e acolhedora. Por isto, começou a desenvolver um novo modelo teórico de entendimento e de tratamento dos doentes mentais. Este pesquisador atualmente é presidente do Beck Institute for Cognitive Therapy na Philadelphia e foi professor na University of Pennsylvania.
Beck utilizou, ao delinear a Terapia Cognitivo-Comportamental, diversas teorias psicológicas como a Psicanalítica, o Comportamentalismo e o Humanismo, bem como teorias filosóficas – como o budismo, o taoísmo, o estoicismo e os trabalhos de Kant, Heidegger e Husserl do movimento fenomenológico – que postulavam a influência das ideias sobre as emoções.
Aqui nos limitaremos a apresentar a Terapia Cognitivo-Comportamental de Beck, embora, atualmente, existam vários ramos ou abordagens que fazem parte desta Teoria.
Agora que você já sabe, de um modo geral, o que é a Terapia Cognitivo-Comportamental e como ela funciona, vamos explicar alguns conceitos importantes para o tratamento nesta linha:

A Tríade Cognitiva

Beck constatou um fenômeno que denominou de Tríade Cognitiva pelo qual os pacientes deprimidos tinham uma visão negativa:

1) de si mesmos;
2) do ambiente, do mundo e
3) do futuro.

Observou, posteriormente, que cada indivíduo, de acordo com a sua personalidade ou com seu problema (o motivo que fez com que buscasse ajuda), terá uma Tríade Cognitiva específica a qual deverá ser “trabalhada” no processo terapêutico.
O ansioso, por exemplo, terá uma visão de si mesmo como vulnerável, do mundo como perigoso e do futuro como incerto, por isso, mudar estas crenças é fundamental para que ele tenha uma melhora do quadro de ansiedade.

Pensamento automático

Como já explicamos, o foco do trabalho terapêutico na Terapia Cognitivo-Comportamental é o pensamento, o qual pode ser funcional ou disfuncional. Em um nível mais acessível, está o que chamamos de “Pensamento Automático”. Este tipo de pensamento funciona como um telegrama ou torpedo de celular, sendo rápido e resumido. Ele é o pensamento “que pula” quando nos deparamos com alguma situação e que, quando não estamos treinados, nem nos damos conta, mas à medida que vamos prestando atenção, acabamos ficando “mestres” no seu reconhecimento.
No início do tratamento, os pensamentos automáticos, muitas vezes, são identificados apenas após gerar alguma emoção (como a ansiedade), alteração fisiológica (como o coração disparado) e comportamento (como gritar), no entanto a meta é identificá-los, examiná-los e corrigi-los (se necessário) antes de ocorrerem estas consequências.
Vamos dar outro exemplo:

Situação:  estou atrasando para uma aula
Tenho os  seguintes Pensamentos Automáticos: “Vou me atrasar”, “Vão rir de mim”. Estes pensamentos vão  gerar ansiedade (sentimento), meu coração vai disparar (alteração fisiológica) e posso desistir de ir para a aula (comportamento).

Como já foi salientado, os nossos pensamentos podem estar adequados, funcionais, ou como o exemplo acima, apresentar algumas alterações (arranhões nos óculos). Alguns tipos de alterações, que denominamos de Distorções Cognitivas estão apresentadas abaixo:

Argumentação emocional	“Eu sinto que não consegui desempenhar adequadamente as minhas funções. Posso não ter evidências disto, mas eu SINTO”!
Catastrofização	Alguém por quem espero está atrasado: “Deve ter acontecido um acidente”!
Desqualificação do positivo	Fui bem em uma prova “Também, estava muito fácil, qualquer um iria bem”!
Eu deveria	“Eu deveria ter feito aquela pergunta no grupo” (nunca faz o suficiente).
Leitura mental	“Eu sei que ele está pensando que sou um fracasso”.
Pensamento do tipo tudo ou nada	“Ou tiro 10, ou sou burra”!
Personalização	O entregador de gás me olhou com “cara feia” e acho que é comigo, que devo ter feito algo de errado.
Visão em túnel (também chamada de Abstração seletiva)	Estou dando uma palestra e uma pessoa dorme, as outras estão interessadas, mas só me atenho a quem dormiu, não validando os que parecem estar gostando.

Crenças 

Além dos pensamentos automáticos, as crenças são objeto de estudo da Terapia Cognitivo-Comportamental. Elas podem ser de dois tipos: as Crenças Centrais e as Intermediárias.

Podemos definir as Crenças Centrais, como regras inflexíveis e hipergeneralizáveis que regem a vida do indivíduo e determinam a maneira dele entender a si mesmo, ao mundo e ao futuro. É aquilo em que o sujeito acredita fortemente, independente do momento ou da situação.

Vamos voltar para aquele exemplo do homem que perdeu o emprego: ele tem crenças de que “é um fracasso” e de que “é incapaz” e estas ideias vão aparecer mesmo se ele ganhar o Prêmio Nobel! Para manter estas crenças de fracasso e incapacidade ele pode usar (sem se dar conta, é claro), por exemplo, a distorção cognitiva chamada de Desqualificação do Positivo.

Pode-se dizer que as Crenças Centrais estão por trás dos Pensamentos  utomáticos. É como se elas fossem as raízes de uma planta e os pensamentos seu caule…

Já as Crenças Intermediárias são também crenças que o indivíduo tem relacionadas a diversos aspectos da vida que aparecem como pressupostos, regras e atitudes. Elas não são tão rígidas e hipergeneralizáveis como as crenças centrais. Apesar desta diferença, elas se conectam com as Crenças Centrais e existem seguindo a “lógica” das Crenças Centrais. Vamos ver um exemplo de Pressuposto… Se alguém tem uma Crença Central que diz “Não sou digno de ser amado”, pode ter uma Crença Intermediária que oriente: “Se fizer tudo que os outros querem, posso ser amado (Positiva). Se não fizer, não sou digno de ser amado (Negativa). Enquanto este indivíduo conseguir se autossacrificar e tiver “uma chance” de ser amado (parte Positiva do Pressuposto), poderá se manter funcional, mas no momento em que isto não dá certo, a parte negativa do Pressuposto entra em ação e ele fica deprimido. Um exemplo de Regras é, neste mesmo caso, o sujeito pensar: “Deveria me autossacrificar sempre” e, de atitude, “É ruim não ser digno de ser amado. A atitude é a avaliação que o indfivíduo faz da crença central. As Crenças Intermediárias, por não serem tão rígidas quanto a Crença Central, deve-se salientar, são mais fáceis de serem modificadas no processo terapêutico.

Outro conceito interessante é o de Estratégias Compensatórias. Essas são as “táticas” que o indivíduo usa para lidar com as Crenças Centrais. No caso descrito, ter um comportamento de autossacrifício seria um exemplo de estratégia compensatória para lidar com a Crença Central “Não sou digno de ser amado”.

Durante a terapia, você e seu terapeuta trabalharão para identificar suas Crenças Centrais e Intermediárias para que seja possível “limpar as distorções de seus óculos” e, assim, você possa avaliar os eventos de uma forma mais próxima à realidade, não tendo mais pensamentos, emoções e comportamentos disfuncionais.

Sugestão de leitura

GREENBERGER, D. A Mente Vencendo o Humor. Porto Alegre: Artmed: 208 p. 1999.

Referências

The Enchiridion, Or Handbook: With Selection from the Discourses of Epictetus pg 217 2009.  Floating pres.
BECK, A. Depression: Causes and Treatment. Press, U. O. P. Philadelphia 1967.
BECK, J. Terapia Cognitiva – Teoria e Prática. Porto Alegre: Artmed: 352 p. 1997.